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Fiche sanitaire de liaison

Adresse normalisée
oui non
Notification
par e-mail
  1. Nom de l'enfant
  2. Prénom de l'enfant
  3. Date de naissance de l'enfant
  4. Ecole fréquentée
  5. Centre de loisirs
  6. Sexe
    Fille
    Garçon
  7. Nom de la compagnie d'assurance
  8. N° de contrat
  9. Date d'échéance du contrat
  10. Dernière vaccination Diphtérie
  11. Dernière vaccination Tétanos
  12. Dernière vaccination Hépatite B
  13. Dernière vaccination Rougeole Oreillons Rubéole
  14. Dernière vaccination Coqueluche
  15. Dernière vaccination Poliomyélite
  16. Dernière vaccination DT Polio
  17. Dernière vaccination Tétracoq
  18. Dernière vaccination BCG
  19. Autres vaccinations
  20. L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
    Rubéole
    Varicelle
    Angine
    Oreillons
    Scarlatine
    Coqueluche
    Otite
    Rougeole
    Rhumatisme articulaire aiguë
  21. L'enfant souffre-t-il d'allergies ?
    Allergies alimentaires
    Allergies médicamenteuses
    Asthme
  22. Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir
  23. Indiquer les difficultés de santé de votre enfant (maladie, accident, crise convulsive, hospitalisation, opération, rééducation en précisant les dates et les précautions à prendre)
  24. Vous étes
    Père
    Mère
    Tuteur
  25. Téléphone domicile
  26. Téléphone bureau
  27. Téléphone portable
  28. N°de sécurité sociale
  29. Votre conjoint est
    Père
    Mère
    Tuteur
  30. Nom du conjoint
  31. Prénom du conjoint
  32. Adresse du conjoint
  33. Téléphone domicile du conjoint
  34. Téléphone bureau du conjoint
  35. Téléphone portable du conjoint
  36. N°de sécurité sociale du conjoint
  37. Autres personnes à prévenir en cas d'accident nom, prénom, téléphone
  38. Autorisation parentale à remplir obligatoirement
    Autorisez-vous l'enfant à quitter seul l'école à 18h
    Autorisez-vous l'enfant à quitter seul l'école à 18h30
  39. De 18h à 18h30 votre enfant sera confié au centre de loisirs le plus proche, sauf pour les écoles du Berceau, Jean de la Fontaine, Petits-Prés et Villedieu où les enfants seront gardés sur place.

    Si votre enfant n’est pas autorisé à rentrer seul, en l’absence d’une personne autorisée à le reprendre, il sera confié après 18h30 à toutes autorités compétentes.

  40. En envoyant ce formulaire vous déclarez exacts les renseignements portés sur cette fiche et vous autorisez le directeur du centre ou le surveillant de l’étude à prendre, le cas échéant, toutes les mesures hospitalisations, interventions chirurgicales rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant, vous certifiez également avoir pris connaissance des horaires indiqués et du règlement, et vous vous engagez à les respecter.

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